产后康复客户健康评估表1、产后康复健康评估表客户姓名：出生年月：会员编号：末次分娩时间： 生产方式：顺产剖宫产胎次喂养方式：纯母乳口奶粉口混合喂养口孕前体重： Kg孕期增重：_ 新生儿体重 Kg新生儿身长cmKg产后42天体重Kg产后月经已恢复：周期天经量：（多中少）颜色：红色暗红偏黑血块：有无未恢复饮食习惯喜肉食喜高脂类食物喜偏辣咸食物喜甜食口暴饮暴食喜零食喜油炸食品进食速度快吃宵夜喝饮料常饮酒三餐不定时吃口睡眠情况失眠易入睡多梦贪睡易惊醒口节食是否口口服营养保健品否口是口运动经常少无口项目：游泳口慢跑球类步行瑜伽其他产后身体健康状况个人病例涨奶乳腺炎奶水不好恶露不尽多汗尿失禁口 肩周疼痛腰酸背痛关节疼痛耻骨联合分离

　　2、口 抑郁烦躁尿急下腹坠胀四肢冰冷盆底肌松弛 外伤手术伤静脉曲张敏感体质化妆品过敏 心脏肺肾脏肝脏胃其他乳房形态正常小叶增生乳腺纤维瘤外扩下垂松弛 挺实丰满乳头内陷乳晕颜色加深副乳妊娠纹分布腰腹部臀部腿部身体脂肪分布示意图阳测量部位尺寸胃围脐围腹围大腿小腿手臂胸围乳间距备注责任医师:康复建议我院坚决维护您的隐私权，该资料仅用于您的产后健康计划客户确认签字:康复中心孕期客户健康登记表姓名：年龄：电话：会员编号：孕周：胎次：预产期：妊娠期特殊情况：前置胎盘低置胎盘经常感冒高血压口糖尿病贫血体重超标腿部抽筋先兆性流产孕期体重Kg 现在体重Kg 超重Kg身体状况：下肢浮肿静脉曲张四肢无力孕吐疲倦记忆力减退头痛失眠睡眠不佳注意力减退头疼头晕口 脖子僵硬颈肩酸胀四肢冰冷口 肌肉酸痛关节疼痛口 皮肤干燥暗沉无光面部肿胀出现妊娠斑皮肤松弛口 出现妊娠纹乳头凹陷乳头扁平乳房胀痛乳腺增生口 其他不适期望分娩方式：顺产剖宫产口情绪状态：焦虑抑郁其他情绪感受 产前顾问建议：理疗师建议：客户确认签字:

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